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急性心力衰竭的合理用药

发表时间:2021-02-25 14:30



急性心力衰竭(心衰)

是心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化,以急性左心衰为常见,急性右心衰较少见,主要症状是以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。急性左心衰是急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,引起急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿,及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征;急性右心衰是某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心力衰竭急性期通常采用静脉给药,根据收缩压和肺淤血情况,分别选用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、血管收缩药物。



一.利尿剂


适于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血及容量负荷过重者。袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷,应首选,及早应用。


①呋塞米


静脉注射,起始治疗剂量20-40mg,必要时每隔2h追加剂量,直至出现满意疗效,维持用药阶段可分次给药。儿童起始按1mg/kg静脉注射,必要时每隔2h追加1mg/kg,最大剂量可达每日6mg/kg。新生儿应延长用药间隔。


注意事项:不良反应有体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症、高尿酸血症等。应从小剂量开始,根据利尿反应调剂量。妊娠和哺乳期间的妇女慎用。无尿、对磺胺药和噻嗪类利尿剂过敏者、妊娠前3个月妇女、低钾血症、肝性脑病者禁用。与氯贝丁酯合用,两药的作用、不良反应均增强;与肾上腺糖皮质激素、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、非甾体类消炎药物、拟交感神经药物和抗惊厥药物合用时,利尿作用减弱;与多巴胺、含酒精制剂合用,利尿作用加强;降低降血糖药物、抗痛风药物、抗凝药物和抗纤溶药物的疗效;加强非去极化肌松药的作用;与巴比妥类药物、麻醉剂合用,易引起体位性低血压;与抗组胺药物合用,耳毒性增加;与两性霉素B、头孢菌素类药物、氨基糖苷类药物等合用,肾毒性和耳毒性增加;服用水合氯醛后,静脉注射呋塞米可致出汗、面色潮红和血压升高;与锂剂合用,肾毒性明显增加;与碳酸氢钠合用,发生低氯性碱中毒机会增加。


②托拉塞米


起始剂量为5mg或10mg,1次/d,缓慢静脉注射,也可用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后进行静脉输注。每日最大剂量为40mg,1次/d,疗程不超过1周。


注意事项:失钾程度较呋塞米轻。肾功能衰竭无尿者、严重排尿困难(如前列腺肥大)者、肝昏迷者、对磺酰脲类过敏者、低血压、低血容量、低钾或低钠血症者禁用。引起的低血钾可加重强心苷类药物的不良反应;增加盐皮质和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用;增加抗高血压药物的作用;非甾体类抗炎药物、丙磺舒可降低托拉塞米的利尿和降压作用;降低抗糖尿病药物的作用;可加强箭毒样肌松药物和茶碱类药物的作用;大剂量使用可能会加重氨基糖苷类药物、顺铂类制剂和头孢菌素类药物的耳肾毒性;降低去甲肾上腺素和肾上腺素的作用;增加水杨酸盐类药物大剂量应用时的毒性。


③布美他尼


静脉注射或肌内注射,成人起始每次0.5-1mg,必要时每隔2-3h重复,每日最大剂量为10mg。 急性肺水肿静脉注射起始1-2mg,必要时隔20分钟重复,也可2-5mg稀释后缓慢滴注。儿童肌内或静脉注射剂量为每次0.01-0.02mg/kg,必要时隔4-6 h重复。


注意事项:偶见肝功能损害、粒细胞减少,肝炎者易产生肝性脑病,可加重特发性水肿、未婚男性遗精和阴茎勃起困难。对磺胺类药物、噻嗪类利尿剂过敏者禁用;妊娠3个月以内的孕妇禁用。



二.血管扩张剂


可用于急性心力衰竭早期阶段,常用药物包括硝普钠、硝酸酯类药物、乌拉地尔和重组人脑利钠肽等。


收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg者通常可安全使用;收缩压在90-110mmHg,应谨慎使用;收缩压<90 mmHg,禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄者应慎用。射血分数保留的心力衰竭者因对容量更加敏感,使用血管扩张剂应谨慎。


①硝普钠


将50 mg硝普钠粉末溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中,再稀释于250-1000 ml 5%葡萄糖液中,在避光输液瓶中静脉滴注。起始剂量为0.5μg·kg-1·min-1。根据治疗反应以0.5μg·kg-1·min-1递增,逐渐调剂量,常用量为3μg·kg-1·min-1,极量为10μg·kg-1·min-1。总量为3.5mg·kg-1·min-1。 儿童静脉滴注,剂量为1.4μg·kg-1·min-1,根据效应逐渐调剂量。


注意事项:不良反应有血压降低过快过剧,出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑,烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐;硫氰酸盐中毒或超量时,可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短;氰化物中毒或超量时,可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大;皮肤对光敏感和出现皮肤石板蓝样色素沉着、过敏性皮疹。代偿性高血压(如动静脉分流或主动脉缩窄)、妊娠及哺乳期妇女禁用。与多巴酚丁胺同用,可使心排血量增多而肺毛细血管楔压降低;与其他降压药物合用,可使血压剧降;拟交感胺类药物可降低硝普钠的效果;5型磷酸二酯酶抑制剂会增强硝普钠降压作用,避免同用。


②硝酸甘油


起始剂量5-10μg/min,每5-10分钟增加5-10μg/min,最大剂量200μg/min。


注意事项:不良反应可见头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、低血压反应、晕厥、面部潮红、药疹和剥脱性皮炎。孕妇及哺乳期妇女慎用。对硝酸盐过敏者、心肌梗死急性期(严重低血压及心动过速时)、严重贫血、青光眼、颅内压增高者禁用。禁止与5型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非)合用。中度或过量饮酒时,使用硝酸甘油可致低血压;与降压药物或血管扩张剂合用,可增强硝酸盐的致体位性低血压作用;阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除。


③硝酸异山梨酯


静脉滴注起始剂量1-2mg/h,根据反应调剂量,最大剂量为8-10mg/h。


注意事项:用药期间需密切观察心率及血压。妊娠及哺乳期妇女谨慎使用。与其他血管扩张剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、降压药物、三环类抗抑郁药物及乙醇合用,可增强硝酸异山梨酯的降血压效应。



三.正性肌力药物


适于低心排血量综合征,如伴症状性低血压(收缩压<90mmHg)和/或组织


器官低灌注者,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器血液供应,包括β受体兴奋剂(小到中等剂量的多巴胺和多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制剂(米力农)、钙增敏剂(左西孟旦)和洋地黄类药物(去乙酰毛花苷)等。


①多巴胺


用于心力衰竭引起的休克综合征;补充血容量后休克仍不能纠正者,尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克;也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。静脉滴注,起始剂量为1-5μg·kg-1·min-1,10 min内以1-4μg·kg-1·min-1速度递增,以达到最大疗效。慢性顽固性心力衰竭起始剂量为0.5-2 g·kg-1·min-1静脉滴注,逐渐递增,多数按1-3μg·kg-1·min-1给予即可生效。危重病例起始剂量为5μg·kg-1·min-1静脉滴注,后以5-10μg·kg-1·min-1递增至20-50μg·kg-1·min-1,以达到满意效应;或20mg加入5%葡萄糖注射液200-300ml中静脉滴注,开始时按75-100μg/min滴入,后根据血压情况,可加快速度和加大浓度,但最大剂量不超过500μg/min。


注意事项:不良反应可见胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常。外周血管长时期收缩可致局部坏死或坏疽。过量时可出现血压升高,应停药,必要时给予α受体阻滞剂。嗜铬细胞瘤、快速性心律失常、对其他拟交感胺类药物高度敏感者禁用。大剂量多巴胺与α受体阻滞剂如酚苄明、酚妥拉明、妥拉唑林等同用,后者的扩血管效应减弱;与硝普钠、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺合用,注意心排血量的改变;与硝酸酯类药物同用,可互相减弱彼此的作用;与利尿药同用,可增加利尿作用;与β受体阻滞剂同用,可拮抗多巴胺对心脏的β1受体作用;与三环类抗抑郁药物、全麻药物、单胺氧化酶抑制剂合用,可增强多巴胺的作用;与胍乙啶同用时,可减弱后者的降压作用;与苯妥英钠同时静脉注射,可产生低血压与心动过缓。


②多巴酚丁胺


用于心力衰竭的治疗。加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后,以滴速2.5-10 μg·kg-1·min-1给予。 剂量<15μg·kg-1·min-1时,心率和外周血管阻力基本无变化;偶用>15μg·kg-1·min-1,但需注意过大剂量仍然有可能加速心率并产生心律失常。


注意事项:不良反应有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。如出现收缩压增加、心率增快,多与剂量有关,应减量或暂停用药。对其他拟交感药物过敏者禁用。与硝普钠同用,可致心排血量微增,肺楔压略降;与全麻药物尤其环丙烷、氟烷等同用,室性心律失常发生的可能性增加;与β受体阻滞剂同用,可拮抗多巴酚丁胺对β1受体的作用,致α受体作用占优势,外周血管的总阻力加大;不得与碳酸氢钠等碱性药物混合使用。


③米力农


用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性心力衰竭的治疗。首剂负荷剂量为25-75μg/kg,静脉注射,在10min内注入;继以0.375-0.750 μg·kg-1·min-1静脉滴注维持。


注意事项:不良反应少见头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少,过量时可有低血压、心动过速。如血压过度降低,应减慢输液速度或停止输液。呋塞米不能与米力农在同一静脉通路中输注,会迅速发生化学反应而出现沉淀;与丙吡胺同用,可致血压过低。


④左西孟旦


传统治疗(利尿剂、血管转换酶抑制剂和洋地黄类药物)疗效不佳,需增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗。给药前需稀释,仅用于静脉输注,可通过外周或中央静脉输注给药,初始负荷剂量为6-12µg/kg,时间应>10min,后应持续输注0.1µg·kg-1·min-1。在负荷剂量给药时及持续给药开始30-60min内,应观察患者的反应,根据患者反应调剂量。治疗过程中需对心电图、血压、心率进行监测,同时测定尿量。哺乳期妇女在输注左西孟旦后14 d内不可进行授乳。左西孟旦不能用于儿童或18岁以下青少年。


注意事项:不良反应常见头痛、低血压、室性心动过速、低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心力衰竭、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少等。显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病;严重的肝肾(肌酸酐清除率<30ml/min)功能损伤者;严重低血压和心动过速者;有尖端扭转型室性心动过速(TdP)病史者禁用。有引起低血压的风险,与其他血管活性药物同时输注时应谨慎。


⑤去乙酰毛花苷


用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重的治疗。静脉注射。 成人常用量,用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,首剂0.4-0. mg,后每2-4h可再给0.2-0.4mg,总量1-1.6mg。小儿常用量,按下列剂量分2-3次间隔3-4 h给予,早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿,肌内或静脉注射0.022mg/kg,2周-3岁0.025 mg/kg,静脉注射获满意疗效后,可改用地高辛常用维持量以保持疗效。可通过胎盘,故妊娠后期母体用量可能适当增加,分娩后6周减量。


注意事项:新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐(刺激延髓中枢)、下腹痛、异常的无力、软弱,疑有洋地黄中毒时,应作地高辛血药浓度测定。预激综合征伴心房颤动或扑动;任何强心苷制剂中毒;室性心动过速;心室颤动;梗阻性肥厚型心肌病(若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑)禁用。



四.血管收缩药物


对外周动脉有显著缩血管作用的药物,如去甲肾上腺素、肾上腺素等,用于应用了正性肌力药物后仍出现心源性休克,或合并显著低血压状态时。可使血液重新分配至重要脏器,收缩外周血管并提高血压,但以增加左心室后负荷为主;有正性肌力活性,也有类似于正性肌力药物的不良反应。


①去甲肾上腺素


用于治疗血容量不足所致的休克、低血压。用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静脉滴注。 成人常用量开始以8-12μg/min速度滴注,调整滴速以达到血压升到理想水平;维持量为2-4μg/min。必要时可增加剂量,但需注意保持或补足血容量。 儿童常用量开始以0.02-0.1μg·kg-1·min-1速度滴注,按需调滴速。


注意事项:药液外漏可引起局部组织坏死,如发现外漏应更换注射部位,进行热敷,并用α受体阻滞剂酚妥拉明作局部浸润注射治疗。去甲肾上腺素强烈的血管收缩可使重要脏器器官血流减少,如肾血流锐减后尿量减少,故用药期间多饮水,保持尿量。在缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病者中或过量时,可出现心律失常。过量时可出现严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐。可卡因中毒及心动过速者、对其他拟交感胺类药交叉过敏反应者禁用。与β受体阻滞剂同用,两药疗效降低;禁止与含卤素麻醉剂、其他儿茶酚胺药合用;与洋地黄类药物、三环类抑郁药物合用,易致心律失常;与降压药物合用,会减弱降压作用;与甲状腺激素同用,二者的作用均加强;与麦角制剂或缩宫素同用,引起严重高血压,心动过缓。


②肾上腺素


用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的治疗。常用量皮下注射,0.25-1mg/次;极量皮下注射,1mg/次。用于心肺复苏时,首先1mg静脉注射,效果不佳时可每3-5分钟重复静脉注射用药,1-2mg/次,总剂量通常不超过10 mg。


注意事项:不良反应有心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉,有时可有心律失常,严重者可由于心室颤动而致死,用药局部水肿、充血、炎症等。高血压;器质性心脏病;冠状动脉疾病;糖尿病;甲状腺功能亢进;洋地黄中毒;外伤性及出血性休克;心源性哮喘等禁用。与麦角制剂合用,可致严重高血压和组织缺血;α受体阻滞剂及血管扩张剂可对抗肾上腺素的加压作用;与利血平、胍乙啶合用,可致高血压和心动过速;与洋地黄类药物、三环类抗抑郁药物、全麻药物合用,易引起心律失常;与硝酸酯类药物、β受体阻滞剂合用,会互相减弱彼此的作用;与其他拟交感胺类药物合用,心血管作用加剧。


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参考文献:

1.急性心力衰竭基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(1):34-41.


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